[별지 제2호서식]

속초시 지역자율방재단 가입신청서<개인>

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등록번호 :

성 명	(성별)	연 령				혈 액 형
주 소					일반전화
					휴대전화
자 격 증 또는 기능		운전가능여부 (면허종류)
재 난 현장경험	※ 과거 재난현장에서 활동했던 내용을 정리 예) ○○재난현장에서 구호물품 전달, 이재민 구호, 차량통제, 인명구조, 장비지원.....등 구체적으로 정리
희 망 활동내용	※ 본인의 기능 등을 활용할 수 있는 분야를 본인이 제시
[사전동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신 청 인 (서명 또는 인)

상기 본인은 속초시 지역자율방재단에 가입을 희망하기에 본 신청서를 제출합니다.

년    월    일

가입희망자 ○ ○ ○(인)

속초시 지역자율방재단장 귀하