[별지 제19호서식]							(앞면)
소매업				□휴업 ■폐업		신고서				처리기간
										즉시
성명					주민(법인)등록번호
주소		(전화 )
상호					영업소위치
사유
휴업일 경우의 휴업기간
담배사업법 제22조의2 및 동법시행규칙 제14조제3항의 규정에 의하여
소매업을	□휴업		하고자 신고합니다.
	■폐업
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 소매인지정서(폐업의 경우에 한함)											수수료
											없음
210㎜×297㎜ (신문용지 54ｇ/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷면)
신고인				처리기관(담당부서)
				시․군․구 담배업무담당부서
	신고서작성					▶	접수
							▼
							대장정리 (폐업시)
							▼
	통지(구두)	◀					결재