신장장애인 투석비 지원 신청서
신청자	성 명			주민등록번호
	주 소
	연 락 처	(휴대폰 )
	자격구분	장애유형 및 장애정도			□ 신장		□ 장애의 정도가 심한 장애인
		소득기준	□ 차상위계층 ※ 차상위계층 : 차상위계층 확인사업, 차상위자활, 차상위본인부담, 차상위장애인(차상위 장애수당, 차상위장애인연금 부가급여 등)
		자격기준	□ 산정특례등록자
신 청 금 액		원 (본인부담금 50%)
계 좌 번 호						금 융 기 관
예 금 주
본인은 상기와 같이 신장장애인 혈액 및 복막 투석비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구비서류 : 1. 대상자 통장사본 2. 투석비 영수증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이｢전자정부법｣제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

*동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                   (서명 또는 인)