서식1. 대상자 신청 관련 양식
영양플러스사업 참여 신청서
대상자 가구정보 #1
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
시․도명		보건소명
가구 ID
세대주명		세대주 주민등록번호	-
집 주소	(우편번호: - )
기타 주소 (필요한 경우)	(우편번호: - )
집 전화번호		휴대폰 (부)
휴대폰 (모)
이메일주소		신청일	년 월 일
사업 참여를 원하는 가구원 ※사업참여(희망) 가구원 중 나이가 많은 사람부터 작성
가구원번호	이름	생년월일	대상자유형
01			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
02			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
03			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
04			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
총 사업참여(희망) 가구원수	명	가구대상종류구분 ※ 담당자 작성	(예) 임신부+영아가구=PI
영양플러스사업 참여 신청서
대상자 가구정보 #2
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
가구 ID ※ 담당자 작성
총 가족수	명 (태아포함)
소득구분	□ 기초생활수급대상 □ 차상위 □ 기 타
모․부자 가정여부	□ 모자가정 □ 부자가정 □ 조부모가정 □ 해당없음
건강보험료 납부액 (본인부담금)
가구원 1	(□ 직장 □ 지역) 월 원
가구원 2	(□ 직장 □ 지역) 월 원
가구원 3	(□ 직장 □ 지역) 월 원
합 계 ※ 담당자 작성	□ 직장 □ 지역 □ 혼합(직장+지역) 월 원
참여 중인 기타 보건소 사업	수혜 중인 기타 복지/지원 사업
1. 2. 3.	□ 산모․신생아 건강관리 지원사업 □ 기타 1: □ 기타 2:
위와 같이 영양플러스사업 참여를 신청하며, 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
※ 담당자 작성란
가족수 및 주거 확인을 위한 방법	기타 소득관련 참고자료 (선택사항)
□ 주민등록 등본 □ G4C □ 기타 ( )	□ 국민기초생활수급대상 증명 □ 차상위계층 증명 □ 의료수급대상 증명 □ 소득금액증명원 □ 근로소득원천징수부 사본 □ 월급명세서 □ 고용․임금발행서 □ 미과세증명 ※소득을 증명할 수 없는 경우 □ 시군구청장/읍면동 사회복지사 추천 □ 산모․신생아 건강관리 지원사업 대상증명 □ 기타( )
건강보험료 확인방법
※ 가구원 모두의 건강보험료 포함 확인 (필수) □ 건강보험카드/사본 ※ 건강보험료 확인: 다음 중 택 1 (필수) □ 건강보험료 본인부담금 납부영수증/고지서 □ 월급명세서 (건강보험료 납부 내역 포함) □ 통장사본 (건강보험료 납부 내역 포함)
소득기준판정	□ 적합 □ 부적합
보충식품비 자부담 대상여부 판정	□ 자부담 대상 □ 자부담 제외
특이사항 :

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 개인정보 [영유아용]
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
대상자 ID
이름					성별		□남 □여			국적
주민등록번호			-		생년월일
신청일					신청 시 연령/월령					[만] 년 개월
보호자명			※ 어머니가 있는 경우 어머니 이름		보호자 주민등록번호
대상자와의 관계			□어머니 □아버지 □할머니 □할아버지 □형제 □친척 □기타( )
주요 육아담당자			□어머니 □아버지 □할머니 □할아버지 □형제 □친척 □기타( )
보호자(임신부 또는 출산부)가 영양플러스사업에 참여한 적이 있나요 ? □ 예 □ 아니오 ☞ (‘예’인 경우) 참여했다면 언제 참여하셨나요? □ 과거( 년도) □ 현재 참여 중
영아 (12개월 미만)- 건강․영양상태 및 식생활 관련 문항
수유형태	□ 완전모유수유 □ 혼합수유 □ 조제유				신청일 이전 총 모유수유기간							개월
					신청일 이전 완전모유수유기간							개월
출생 시 신장과 체중은 얼마였습니까?					cm kg
이유식을 먹고 있나요?				□ 예 □ 아니오 ☞ (‘예’인 경우) ▪ 몇 개월에 이유식을 시작했나요? 만 ( ) 개월 ▪ 하루에 이유식은 몇 번 먹나요? ( )회
하루 수유 횟수와 양은 얼마나 되나요?					( )회 ( 하루 총 )ml
일반우유(시유)를 먹고 있나요?					□ 예 □ 아니오
어머니가 임신 중 사업에 참여하였거나, 사업참여 자격이 있었나요?					□ 예 □ 아니오
[영아 중 모유수유아] 어머니가 영양불량으로 판정되었나요?					□ 예 □ 아니오
영아 및 유아 - 앓고 있는 질환 및 건강관련 특이사항이 있으면 써주세요
※ 담당자 작성란입니다 (자격판정 이후 작성)
자격판정일					접수자
서비스개시일
최초자격분류		□ 대상자 □ 부적합 □ 대기자
신청 시 대상자 구분		□ 영아(12개월 미만) □ 유아				우선순위		□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7
식품패키지 구분		□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6				영아용 (상세구분)		□ 모유 □ 혼합 □ 조제유
								□ 시판이유식 공급

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 개인정보 [임신부 및 출산․수유부용]
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
대상자 ID
이 름				국 적
주민등록번호		-		생년월일
신청일				신청 시 연령			만 세
출산(예정)일		년 월 일
임신 주수		만 주		출산 후 개월 수			만 개월
임신 전 체중		kg		수유형태 (출산수유부만)			□ 완전모유수유 □ 혼합수유 □ 조제유
건강․영양상태 및 식생활 관련 문항
[임신부] 조산, 사산, 유산, 저체중아 혹은 선천성기형아 출산 경험이 있나요?							□ 예 □ 아니오
[임신부/출산․수유부] 현재 쌍생아 이상을 임신/출산 하였나요? □ 증명서제출							□ 예 □ 아니오
[출산․수유부] 아기의 출생 시 신장 및 체중은 얼마였나요?							cm kg
[모유수유부] 영아가 영양불량으로 판정되었나요?							□ 예 □ 아니오
임신 중 철분보충제를 복용하였습니까? □ 예 □ 아니오 ☞(‘예’ 인 경우)복용기간: 년 월 일 부터 년 월 일까지
임신 중 술을 마신 적이 있습니까? □ 예 □ 아니오 ☞(‘예’ 인 경우) 얼마나 자주 드셨습니까? □ 1-2회 □ 3회 이상 월 1회 미만 □ 월 1회이상 □주 1회 이상 한번에 얼마나 많이 드셨습니까? (맥주, 소주, 양주, 포도주, 기타) __________________잔
앓고 있는 질환 및 건강관련 특이사항이 있으면 써주세요
※ 담당자 작성란입니다 (자격판정 이후 작성)
자격판정일					접수자
서비스개시일
최초자격분류	□ 대상자 □ 부적합 □ 대기자
신청 시 대상자 구분			□ 임신부 □ 출산․수유부		우선순위	□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7
식품패키지구분			□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □우유(4-2 혼합수유부, 산후 6개월 이상)
임신부가 사업 참여 중 출산한 경우			출생 시 영아 신장 ( ) cm 체중 ( ) kg 출산상태: □ 정상출산 □ 유산 □ 사산 □ 조산 □ 선천성기형 □ 기타문제