<서식 36> 간병비 지원신청서[환자→보건소]

간병비 지원신청서
신청인	성 명				생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	관 계		□ 환자본인 □ 보호자
	주 소				전화번호
					휴대폰번호
입원기간			20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
간병비 지원일수			20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
입원기관명				소 재 지		전화번호
예금주				입금은행		계좌번호
지원 금액				총 원		원(1일 단가) 일
구비 서류 확인 (지침의 해당 서류)				□ 치매진단서 □ 장애인 등록증 사본 □ 장애진단서 □ 주민등록등본(초본) □ 가족관계증명서* □ 의사진단서 또는 의사소견서 □ (공통)간병비용 청구서(간병인/간병단체) □ (공통)입금통장 사본
본인은 위와 같이 입원(격리치료)명령 결핵환자 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 신청인 : 주민등록등(초)본에 등재되지 않은 환자보호자가 신청할 경우 가족관계증명서 첨부 ▸ 간병비 청구서 증빙 필수(관인날인): 일일 단가 15만원 초과 시에는 15만원까지 지원 가능(차액은 본인 부담)