속초시 예비·신혼부부 등 검진비 지원 신청서
신청인 (남)	성 명		속초시 거주기간				생년월일
	주소						휴대전화
신청인 (여)	성 명		속초시 거주기간				생년월일
	주 소						휴대전화
신청인 (대리인)	성 명						신청인과의 관계
	주 소						휴대전화
진료 내역	검사구분	남자		검사항목			정액검사				유 / 무
		여자					난소기능검사				유 / 무
신청금액		(영수증 금액 작성) ( 원)							남	원
									여	원
급여계좌	예금주	금융기관명	계좌번호						참고사항
「속초시 예비·신혼부부 등 검진비 지원에 관한 조례」 제4조에 따른 예비·신혼부부 검진비를 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인)
속초시보건소장 귀하
담당자 검토의견		지급가능금액 ( 원)						담당자 (서명)
신청인 제출서류						행정정보공개 동의 시 확인 사항
1. 주민등록표 등·초본(주소 이력 포함) 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 단, 담당공무원의 확인에 동의하는 경우 제출 불필요 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 청첩장 또는 결혼식장계약서(사본) 또는 혼인관계증명서 4. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제 1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본·초본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.						주민등록표 등본·초본 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류를 제출하여야 함.
1) 본인은「개인정보 보호법」 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적 - 예비·신혼부부 검진비 본인부담금 지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자, 신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 속초시 거주기간 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용·제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 예비·신혼부부 검진비 본인부담금 지원에 재한이 있을 수 있습니다. 2) 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인)