■ [별지 제1호서식]
	알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서
	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 30일
대 상 자	성명	주민번호
성별	학교명	학년, 반
주소	전화번호(휴대전화)
신 청 내 용
신 청 인	성명	생년월일
주소	전화번호(휴대전화)
신청내용
청구금액	금 원	입금계좌내역	은 행 명
계좌번호
예금주
ㅂ
위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일
대상자와의 관계		신청인	(서명 또는 인)
속초시 보건소장	귀하
첨부서류	신청에 따른 사유를 증명하는 자료	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서 2. 진료 증빙서류 (알레르기 질환 혈액검사가 필요하다는 내용이 포함된 소견서/진료확인서 중 택1) 3. 주민등록등·초본(필요시 가족관계증명서) 4. 개인정보 수집 및 이용, 제공 동의서 5. 진료내역서, 진료비 영수증 원본 6. 통장 사본 ※ 다만, 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 3번의 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.
개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
본인은「개인정보 보호법」 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적 - 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 - 알레르기 혈액검사 지원사업 수행 및 관련 정책 연구․개발 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자, 신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 대상자와의 관계, 학교명 (대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 알레르기 질환 의료비 지원에 제한이 있을 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인		(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상자의 주민등록자료, 가족관계자료 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인		(서명 또는 인)