<붙임2>범죄경력 조회동의서 및 조회신청서 〔별지 제11호서식]
범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호	-	외국인 : 국적, 여권 또는 외국인등록번호
	주소
	연락처	자택 : 핸드폰 :
본인은 속초시건강가정지원센터(유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서, 「청소년의 성보호에 관한 법률」 제42조 및 같은 법 시행령 제19조에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다. 2012년 2 월 일
위 동의자 (인) 속초경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기합니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[별지 제10호서식]
							(앞쪽)
범죄경력 조회 신청서										처리기간
										즉시
신청인	성명			주민등록번호		-
	교육기관명
	주소
대상자	성명	(한 글)			(자국어)
		(한 자)			(영 문)
	주민등록번호	-	외국인 : 국적, 여권 또는 외국인등록번호
	주소
	취업예정 직 위
「청소년의 성보호에 관한 법률」 제42조 및 같은 법 시행령 제19조에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업 예정자에 대하여 청소년대상 성범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 속초경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기합니다.
구비서류 : 뒤쪽 확인								수수료
								없음
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
신청인 제출 서류
1. 사업자등록증 사본 등 청소년 관련 교육기관 등의 장임을 증빙할 수 있는 자료 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
관할경찰서장
	신청서			▶	접수
▼
대상자 확인
▼
	▼		▼
부적합		적합
	통보	◀