〈붙임2〉

아이돌보미 활동 신청서

이 름						여( ) 남( )				칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
주민등록번호
자택번호	(자택)					(휴대폰)
거 주 지 주 소									□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
가 족 구 성 원			관계		연령		직장		자격증 소지(해당자만)
	1						유	무	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 기타( )
	2
	3
	4
가족의 월 소득수준	□ 저소득층(최저생계비 150%이하) □ 여성가장 □ 기초수급자,차상위계층 제외 □200만원이하 □201만워 ~300만원 이하 □ 301원 ~400만원 이하
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자·금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자,돌보미 활동 중지 중이거나, 자격취소 된 자
활동가능지역		□①대포동,설악동, 장사동 □ ②속초전지역
활동가능시간		□① 16시 이후, 주말,공휴일 (24시간) □② 0세아 종일활동가능 □③ 상시활동가능 < 요일 시 ~ 시 (총 시간)>
활동 분야 이유		□ 상시활동가능<요일 시 ~시 (총 시간)>:
활동희망장소		□①아이있는가정 및 이용자동행 희망 장소활동 □②활동자 가정에서만 활동
돌봄가능연령		□①모든연령, ②0세~24개월 포함 □③ 유아~초등아동제한
활동참여경로		□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출)최종학력증명서 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(아동관련)//자원봉사 활동경력서(자원봉사센터확인)/ 의료보험카드사본,건강보험료납부확인서/

신청일     2012   년    2월     일

신청인                     (인)

속초시건강가정지원센터장 귀하

[서식 3-3호]

센터명		관리번호
※ 서비스 제공기관 담당자 기재란

아이돌보미 활동 서약서

준수 사항

● 아이돌보미 지원사업 운영규정 준수

1. 아이돌보미 선발을 위해 필요한 서류를 일체 제출하여야 하며, 이는 반환하지 않는다. 또한, 1년 단위로 갱신이 필요한 서류 및 서비스 제공기관이 필요하다고 인정하여 시․군․구와 협의한 서류 제출에 동의한다.

2. 아이돌보미는 서비스 이용자와의 서비스 연계 및 수행을 지원하고 필요한 일정관리, 계약관리, 정산관리, 임금관리 등의 전권을 서비스 제공기관에 위임하는 것에 동의한다.

3. 아이돌보미 활동수당은 활동 수당 규정에 따르고, 아이돌보미가 센터를 통해 매달 10일 일괄로 지급받으며(지자체 사정에 따라 일자 조정 가능), 이용자 가정에 추가로 요금을 청구할 수 없다.
서비스 제공기관에 접수 및 통지하지 않은 서비스는 제공할 수 없으며, 이에 대한 수당은 지급하지 않는다.

4. 아이돌보미는 활동 개시 및 종료시 그 사실을 서비스 제공기관 담당자에게 통지하며, (시간제 돌봄의 경우 전날 20:30분 이후 활동 종료시에는 다음날 10시전까지 담당자에게 통지할 것), 활동 후 말일까지(활동종료시) 활동일지를 센터에 제출해야 한다.

5. 아이돌보미는 양성교육 후 연간 보수교육(30시간)을 이수해야 한다

6. 아이돌보미는 특정 이용가정을 지정하여 서비스 제공기관에 서비스 연계를 요청할 수 없으며, 친인척에게 서비스를 제공할 수 없다.

* 친인척 범위 : 아동 기준 4촌 이내

● 이용자 존중 및 돌봄 업무 협조사항

7. 아이돌보미는 활동 시 ‘아이돌보미 신분증’과 활동수첩을 소지하고, 서비스 이용자와 아동에게 친절하고 상냥하게 대해야 하며, 이용자 가정의 양육방식을 최대한 존중한다.

8. 아이돌보미는 무단 결근이나, 서비스 이용자에게 일방적인 근무일 변경 등을 요구할 수 없다. 아이돌보미는 반드시 활동시간 전에 도착하여야 한다. 만약, 부득이한 사정으로 늦을 경우 해당가정 및 보호자에게 사전연락하여 양해를 구하도록 한다.

* 영아 종일제 서비스 제공시 불가피한 결근시에는 하루 전 이용자 및 서비스 제공기관에 양해를 구해야 한다.

9. 아이돌보미는 활동 시작과 종료 시 반드시 보호자에게 아동을 안전하게 인계한 후 활동을 종료하여야 하며(아이돌보미는 서비스 이용자에게 활동 시작 시간과 종료시간을 서명 받아야 함), 활동 중 이용자의 승인이 없거나 대체인력이 도착하기 전에 아동을 혼자 두고 무단이탈을 할 수 없다.

10. 아이돌보미는 이용자의 허락을 받은 사람 외에 다른 사람을 이용자의 집으로 불러들일 수 없다. 활동 중 절대로 음주나 흡연 및 아동에게 악영향을 미칠 소지가 있는 기타행위를 할 수 없다.

● 책임 범위 및 정보활용 동의

11. 아이돌보미는 자신의 건강관리에 만전을 기하여 전염병에 걸리지 않도록 하며 발병시에는 소속 기관에 알려야 하며 활동은 중단한다.

12. 아이돌보미는 이용자 자녀의 안전사고 및 상해사고에 대비하여 배상보험에 가입하여야 하며 아이돌보미의 과실이나 부주의로 인한 사고나 상해에 대해서는 서비스 제공기관은 책임지지 않는다. 모든 안전사고 발생 및 아동학대사실이 발견된 경우 사고대체 요령에 따라 행동한다.

13. 아이돌보미는 업무 중에 강도, 절도, 사기, 폭력행위 등을 행함으로써 이용자 및 이용자 가족과 당사자에게 입힌 재산상, 신체상 및 정신적 피해에 대해서 민사상 배상할 책임을 질 뿐만 아니라 그에 따른 형사상 모든 책임을 진다.

14. 돌보미는 개인정보 및 활동내역 등을 사업의 정책방향 설정 및 현황 파악의 기초 통계자료로 활용하는 데에 동의한다.

15. 아이돌보미 활동은 다음의 제한 사유에 의해 제한될 수 있음에 동의한다.

활동 제한 사유

○ 활동중지(1년 범위 내)

⋅ 돌보미가 활동 일지를 허위로 작성한 경우

⋅ 동일 사안에 대해 이용가정의 불평 신고가 3회 이상 접수 된 경우

⋅ 아이돌보미 활동서약서 사항을 위반한 경우

⋅ 아동학대를 발견하고 신고하지 않은 경우

⋅ 아동복지법 제29조의 금지행위를 위반하여 동법 제40조의 규정에 의한 처벌을 받은 경우

⋅ 보수교육 불참시 경고조치하며 연속 2회 이상 미수료시

⋅ 서비스 제공기관에 접수되지 않은 서비스 3회 이상 제공시

⋅ 업무 수행 중 고의나 중대한 과실로 손해를 입힌 경우

⋅ 영리를 목적으로 이용 가정에 불필요한 서비스를 알선․유인하거나 이를 조장한 경우

⋅ 업무 수행 중 직무상 알게 된 개인정보 누설, 부당한 목적을 위해 사용한 경우

○ 자격 취소

⋅ 결격사유에 해당하는 경우

⋅ 허위자료 제출 등 부정한 방법으로 아이돌보미로 선발된 경우

⋅ 활동중지를 3회 이상 받은 경우

○ 정부지원금 환수

⋅ 재정지원 일자리 사업 중복지원

본인은 위 사항을 준수하여 아이 돌봄 업무를 성실히 수행할 것을 서약합니다.

년     월     일

아이돌보미 성 명 :                            (서명 또는 인)