2015년 영랑동 주민자치센터 프로그램 수강신청서

접 수 번 호

성       명

성 별

남 / 여

주       소

생 년 월 일

전 화 번 호

자택 :                  핸드폰 :

신청프로그램

□  하모니카 교실

□  오카리나 교실

□  맷돌체조

□  노래 교실

□  기타 교실

□  요가 교실

□  탁구 교실

수 강 경 력

본인은  영랑동 주민자치센터에서 운영하는 2015년 프로그램을

수강하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다.

※  2015년도 주민자치센터 프로그램 수강신청을 위해 아래와 같이 개인정보를       수집 이용하는 내용에 동의합니다.

▶ 수집/이용 항목 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호

▶ 수집/이용 목적 : 2015년도 영랑동 주민자치센터 수강생 모집으로 이용되며,

타  목적으로 사용되지 않습니다.

▶ 자료 보유기간 : 문서보존기간 내

2015년     월     일

신청인 :              (서명 또는 인)

영랑동장

영랑동주민자치위원장 귀하

※ 주소 및 연락처(휴대폰번호)는 반드시 정확하게 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 과목당 신청자가 많을시 영랑동 거주자가 우선 선발됩니다.