붙임2

[서식 1]

「속초시청 구내식당 식자재 납품업체 선정」 입 찰 참 가 신 청 서
신청인	상호또는법인명칭		법인등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		생 년 월 일
입찰품목	□ 농산물 □축산물(소·돼지) □ 가금류(닭·오리) □ 김치 ※ 중복지원불가
대리인	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 생년월일 : 직 책 :
본인은 「속초시청 구내식당 식자재 납품업체 선정」 입찰에 참가하고자 별지서류를 첨부하여 입찰참가신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 업 체 명 : 신 청 인 : □ 속초시청 구내식당 운영위원회 귀하

[서식 2]

○ 식자재 단가견적서

농산물

식품군	품 목	단 위	규 격	납품단가	생산지
농산물(63종)	아욱	kg
	팽이버섯	kg
	느타리	kg
	무말랭이	kg
	청피망	kg
	양파	kg
	당근	kg
	대파	kg
	간마늘	kg
	감자	kg
	무우	kg
	참나물	kg
	파프리카	kg
	애호박	kg
	청양고추	kg
	청경채	kg
	홍고추	kg
	간생강	kg
	쑥갓	kg
	오이	kg
	깻잎	kg
	근대	kg
	단호박	kg
	생김	봉	100장
	다시마	kg
	양송이버섯	kg
	콩나물	kg
	양배추	kg
	시금치	kg
	부추	kg
	두부	모	400g
	미나리	kg

식품군	품 목	단 위	규 격	납품단가	생산지
농산물(63종)	미역줄기	kg
	도토리묵	kg
	깻잎순	kg
	깐도라지채	kg
	풋고추	kg
	브로콜리	kg
	우엉채	kg
	시래기	kg
	마늘쫑	kg
	새송이버섯	kg
	고구마	kg
	청국장	kg
	배추	kg
	목이버섯	kg
	표고버섯	kg
	꽈리고추	kg
	곤약	kg
	상추	kg
	치커리	kg
	얼갈이	kg
	숙주나물	kg
	새우젓	kg
	깐쪽파	kg
	연두부	팩	100g
	열무	kg
	취나물	kg
	고추잎	kg
	고구마순	kg
	가지	kg
	비름나물	kg
	데친고사리	kg

20    년     월     일

대표자             (인)

식품군	품 목	단 위	규 격	납품단가	생산지
소·돼지(10종)	소고기(목심)	kg			호주산
	소고기(사태)	kg			호주산
	돼지(등심)	kg			국내산
	돼지(후지)	kg			국내산
	돼지(전지)	kg			국내산
	돼지(갈비)	kg			국내산
	돈등뼈	kg			국내산
	우사골뼈	kg			국내산
	우잡뼈	kg			국내산
	돼지(삼겹살)	kg			오스트리아산

소·돼지

20    년     월     일

대표자             (인)

닭·오리

식품군	품 목	단 위	규 격	납품단가	생산지
닭·오리(5종)	대닭(통닭)	kg			국내산
	닭정육	kg			국내산
	닭도리육	kg			국내산
	훈제오리	kg			국내산
	오리로스	kg			국내산

20    년     월     일

대표자             (인)

김치

식품군	품 목	단 위	규 격	납품단가	생산지
김치(2종)	포기김치	kg			국내산
	맛김치	kg			국내산

20    년     월     일

대표자             (인)

[서식 3]

업체 기초조사표( 업 체 명 )
구 분	작 성 내 용	첨부서류
회사 규모	1. 매출액(2021. 1. 1 ~ 10. 31.) : 원 2. 종사원 : 명
배상책임보험 가입여부	1. 1인당 : 원 2. 1사고당 : 원	보험증 사본
냉동ㆍ냉장 탑차 보유현황	1. 냉장ㆍ냉장 혼합차량 보유(차량 대) 2. 냉장ㆍ냉장 구별차량 보유(차량 대) 3. 일반 탑차 보유 (차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)	차량등록증 사본
납품 실적 (2021. 1. 1 ~ 10. 31.)	1. 공공기관(총 기관) 2. 타 급식업체(총 업체) 3. 거래금액(총 원)	서식3
사업장(작업장) 및 차량 정기소독 여부	1. 작업장 - 소독업체명 : - 소독 방법 : - 연소독횟수 : 회 2. 차량 - 소독업체명 : - 소독 방법 : - 연소독횟수 : 회	소독필증 사본
단가견적	단가견적서 작성ㆍ제출	별첨

20    년     월     일

대표자             (인)

[서식 4]

납품 실적 현황

1. 대상기관 : 공공기관, 기업체 등

2. 대상기간 : 2021. 1. 1. ∼ 2021. 10. 31.

납품기관	납품품목	납품기간	거래금액(월)	납품기관연락처

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 허위로 판명될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2021년     월     일

업체명 :                         (인)

[서식 5]

서  약  서

본사는 입찰에 참여함에 있어 아래의 사항에 이의 없음을 확인하고 준수할 것을 서약합니다.

1. 본사는 속초시청 구내식당 운영위원회의 심의결과에 이의를 제기하지 않는다.

2. 본사는 속초시청 구내식당 식자재 납품 희망업체로서, 계약기간(2022. 01. 01. ~ 2022. 12. 31.)동안 기 제출한 견적서의 단가대로 납품한다.

3. 납품업체 선정의 바탕이 된 제출 서류의 내용이 사실과 다름이 확인 될 경우에는 납품업체 선정이 취소될 수 있다.

4. 선정 후에라도 아래 사항의 발생 시 계약이 해제될 수 있다.

- 정당한 사유 없이 기일 내에 식자재를 납품하지 못하거나 거부할 때

- 식자재 물품이 부적합하여 5회 이상 반품 처리 된 때

- 반품 요구한 물품의 재 납품이 3회 이상 지연되거나 거부하여 급식에 지장을 초래한 때

- 부정당업체로 적발되어 문제가 발생하였거나, 검찰에 조사‧기소 중인 때

- 계약당시 임의 가격 조작을 하거나, 월 2회 이상 또는 계약기간 내 5회 하자 물품 납부한 때

5. 속초시청 구내식당에서 요구하는 사항에 대하여 특별한 사유가 없는 한 합의하여 바로 시정한다.

6. 보험증권 등의 기간이 만료된 경우, 만료 전 30일 전까지 속초시청에 갱신된 서류를 제출해야 한다.

2021.    .    .

서약인   업체명 :

대  표 :                     (인)

속초시청 구내식당 운영위원회 귀하

[서식 6]

위    임    장

대표자	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소
	업체명		연 락 처
대리인	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소
	업체명		연 락 처
「2022년도 속초시청 구내식당 납품업체 」 선정에 참가함에 있어 상기인을 대리인으로 위임 하였음을 증명합니다. 붙임 : 1. 위임인 신분증 사본 1부. 2021년 월 일 대표자 : (인) 대리인 : (인) 속초시청 귀 하
※ 지참서류 : 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응모자 본인이 모든 책임을 짐.