【서식 1】

추     천     서

(1) 추천부문		친절봉사( ), 근검( ), 효행( ), 의행( ), 애향( )
(2)인적사항		성 명	(한글) (한자)			생 년 월 일
		주 소				도 내 거 주 기 간
		소 속				직 위 직 급
		본 적	※ 애향부문만 기재
		원 적	※ 애향부문만 기재(본적지가 타시도인 사람)
(3)주요학력 ㆍ경력				(4) 가족사항
년 월 일	내 용			관 계	성 명		관 계		성 명
	(※ 학력은 필수기재사항이 아님)
(5) 추천의견
위 사람을 2022년도 강원도 선행도민대상 수상후보자로 추천합니다. 2022년 월 일 추천자 : 시 장 ㆍ 군 수 (직인) 또는 유관기관 ㆍ단체장 (직인)
※ 첨부서류 1. 공적조서 1부 2. 개인소개서(민간인/이력서, 공직자/인사기록카드 사본) 1부 ※ 단체의 경우, 공적요약서 1부 3. 반명함판 사진 2매(가로 3cm × 세로 4cm 크기 사진파일로 대체 가능) 4. 기타 공적을 증빙하는 자료 1부

【서식 2】

공   적   조   서

(1) 추천부문	친절봉사( ), 근검( ), 효행( ), 의행( ), 애향( )
(2) 인적사항	성 명	(한글) (한자)		생년월일
	주 소	(우편번호 )
(3) 공적개요
(4) 조사자	소 속		직 위 (직 급)			성 명
			(※ 추천부서장)			(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추천자 : ○ ○ 시장 ․군수 (직인) 또는 유관기관 ㆍ단체장 (직인)

공          적          내          용

【서식 3】

공적요약서(단체·기관용)

단 체 명					부 서 명
단체장 직급					단체장 성명
단체구성 개 요		○ 기 구 : ○ 인 력 :
과거포상
【 공 적 요 지 】
작 성 자					확 인 자
직			성 명	(인)	직	(※ 추천부서장)		성 명	(인)

【서식 4】

도지사 포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

	<개인정보 제공 동의>
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상사실확인서 발급 및 교부, 도지사 포상 대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유 < ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침, 강원도 포상조례, 강원도 민간인도지사 포상운영계획의 추천제한 사유에 해당되어 도지사 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022.     .     .

성명                   (서명)