[별지 제1호서식]

통행료 감면카드 신규 발급 신청서							처리기간
							14일
신청자	차량번호 (소유차량 1대만 기재)		소유주	주민등록지	사용인(소유주 포함 4명이내로 기재)	주민등록번호		전화번호
「강원도 미시령 터널 통행료 지원 조례」 제4조부터 제6조 및 「강원도 미시령 터널 통행료 지원 조례 시행규칙」 제5조에 따라 위와 같이 미시령터널 감면카드 신규 발급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 시장․군수 귀하
첨부서류		신청인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
		없음			1. 주민등록 등본 1통 2. 차량등록증 1통
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]