위    임    장

위임하는 사람

성        명  :                (인)

주민등록번호  :

주        소  :

위임받는 사람

성        명  :                (인)

주민등록번호  :

주        소  :

위와 같이 사용전검사 신청 및 필증 교부에 있어 그 권한을 위임합니다.

2010 년    월     일

시장․군수   귀 하

※ 유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법    제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위.변조죄로 5년 이하의  징역    또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.