속초시 희망지원금 신청서 (Sokcho City Hope Support Fund Application Form)
신청인 (Applicant)	성명 (name)			외국인등록번호 (Foreigner registration number)			전화번호 (phone number)
	주소 (address)				예금주 (depositor)		은행 (bank)		계좌번호 (account number)
대리인 (agent)	성명 (name)			외국인등록번호 (Foreigner registration number)			전화번호 (phone number)
	주소 (address)						관계 (relationship)
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)										동 의
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 속초시 희망지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시장이 속초시 희망지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 지원금관리정보는 5년간 보유(지원금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. 지원금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다. □ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시장이 속초시 희망지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다.										[ ]
유 의 사 항 (필수사항)										동 의
1. ｢속초시 재난기본소득 지급 조례｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법(허위기재, 중복수령 등)으로 지원 받은 경우, 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.										[ ]
2. 기타 중복지급 등 환수사유 발생 시 속초시의 환수 절차에 동의합니다.										[ ]
3. 속초시 희망지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.										[ ]
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 속초시 희망지원금을 신청합니다. 년 월 일 Applicant(agent) name : (서명 또는 인) 속초시장 귀하
구비서류		1. 신청인 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 2. 예금주 통장사본 - 세대주 또는 세대원 일괄 신청 시 세대를 알 수 있는 서류 (주민등록등본 등) - 대리인 위임시 위임장 또는 다른 세대 미성년자 대리 신청시 관계를 알 수 있는 서류 (가족관계증명서 등)

위 임 장 ] (letter of attorney)
위임하는 사람	이름(name)		생년월일(Date of birth)
	주소(address)		전화번호(phone number)
위임받는 사람	이름(name) (서명 또는 인)		생년월일(Date of birth)
	위임하는 사람과의 관계(relationship)		전화번호(phone number)
	주소(address)
민원내용	속초시 희망지원금 신청 (Sokcho City Hope Support Fund Application) [ ]	이의신청 (objection) [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임 여부를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

이 의 신 청 서 (letter of objection)
신청인 (Applicant)	성 명 (name)			외국인등록번호 (Foreigner registration number)
	주 소 (address)		[전화번호(phone number) : ]
신청내용 (Application details)
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용						동 의
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 속초시 희망지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시장이 속초시 희망지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 지원금관리정보는 5년간 보유(지원금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. 지원금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다. □ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시장이 속초시 희망지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다.						[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 Applicant(agent) name : (서명 또는 인) 속초시장 귀하
민원인 제출서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

희망지원금 수령자 위임 신청서 (Hope Support Fund application for delegation of recipients)
당 초 (delegate)	성 명 (name)			외국인등록번호 (Foreigner registration number)
	주 소 (address)
	연 락 처 (phone number)
	위임사유 (Reason for delegation)
변 경 (delegated)	성 명 (name)			외국인등록번호 (Foreigner registration number)
	주 소 (address)
	연 락 처 (phone number)
	위임자와의 관계 (Relationship)
	지급계좌 (Account)	금융기관 (bank)			예금주 (depositor)
		계좌번호 (Account number)
위와 같이 희망지원금 수령을 위임하오니, 위 수임자의 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(위임인) : (서명 또는 인) 속 초 시 장 귀하
구비서류		가족관계임을 증명할 수 있는 서류 (가족관계증명서 등) 각 1부