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제목
난임부부 시술비 지원 체외수정/인공수정 시술비 청구서
작성자
건강증진과
등록일
2023-02-20
조회수
1878
<의료기관용>
1. 피시술자 명단
2. 난임치료 시술확인서
3. 통장사본
4. 진료 영수증
5. 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담액 진료비 내역서
6. 진료상세내역서
<신청인용>
1. 체외수정 또는 인공수정 시술확인서 사본 1매
2. (시술 외 의료기관에서 난임주사 시술을 받아 주사제를 청구하려는 경우) 진료비 영수증 각 1부
3. (원외처방된 약제를 청구하려는 경우) 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매
4. 통장사본 1부.
1. 피시술자 명단
2. 난임치료 시술확인서
3. 통장사본
4. 진료 영수증
5. 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담액 진료비 내역서
6. 진료상세내역서
<신청인용>
1. 체외수정 또는 인공수정 시술확인서 사본 1매
2. (시술 외 의료기관에서 난임주사 시술을 받아 주사제를 청구하려는 경우) 진료비 영수증 각 1부
3. (원외처방된 약제를 청구하려는 경우) 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매
4. 통장사본 1부.
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