청호동 주민자치위원회 위원 후보자 등록신청서

성 명	한글 : 한자 :		생년월일
도로명주소	자 택
	사업장
직 업			직 장 명
연 락 처	자택: H.P :
직능분야	① 교육계 ② 언론계 ③ 문화ㆍ예술계 ④ 관계 ⑤ 경제계 ⑥ 일반주민 등
자치위원 활동계획
상기 본인은 제13기 청호동 주민자치위원회 위원으로 등록ㆍ신청합니다. 2025년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 첨부서류 : 이력서 1부. 청호동장 귀하

사 진 (최근6개월 이내)		이 력 서
		성명	한글			생년월일
			한자
		도로명 주소		자택
				사업장
학력	기 간			학 교 명				전 공 (학위)
직능분야경력	기 간			근 무 처(부서)			직위(급)	업 무 내 용
봉사활동내역	봉사기간			봉사시간	비 고
					단. 속초시자원봉사센터에 등록시간 (공고일 기준 3년이내)
각종수상내역	훈격(기관명)			수상부문		수상일자		비 고
								공고일 기준 3년이내
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 성 명 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

청호동주민센터에서는「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래의 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

-「속초시 주민자치센터 설치 및 운영 조례」에 따라 주민자치위원 위촉을 위해 다음과 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학력·경력사항, 자격·면허사항

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집ㆍ이용 동의일로부터 개인정보의 수집ㆍ이용목적을 달성할 때까지

4. 동의거부

- 귀하께서는 위 사항에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

- 단, 동의 거부하시는 경우 주민자치위원 위촉에 제약이 발생할 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □          동의안함 □

귀하께서는 ‘개인정보 수집ㆍ이용 동의서’ 내용에 대한 확인과, 기재사항에   대해 본인이 작성하였음을 인정합니다.

2025년     월     일

성명 :                 (서명 또는 인)

청호동 주민자치위원회 위원 후보자 추천서

성 명	한글 : 한자 :	생년월일
주 소
직 업		직 장 명
연 락 처	자택 : H.P: E-mail:
직능분야	① 교육계 ② 언론계 ③ 문화․예술계 ④ 관계 ⑤ 경제계 ⑥ 일반주민 등
추천사유
상기인을 제13기 청호동 주민자치위원회 신규 위촉대상자로 추천합니다. 2025년 월 일 추천자 단체 대표자 (서명 또는 인) 첨부서류 : 이력서 1부. 청호동장 귀하