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제목
난임시술비 지원 신청서
작성자
건강증진과
등록일
2023-04-24
조회수
284
1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출)
2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부)
3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부(기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부)
4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부
5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시)
6. 개인정보 제공동의서 1부
7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우)
8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우)
9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우)
* 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출
10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부
* 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음
첨부파일
난임부부 시술비 지원 신청서 및 개인정보 제공 동의서.hwp
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연락처 : 033-639-1525
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