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제목
고위험 임산부 의료비 지원 신청서
작성자
건강증진과
등록일
2023-04-24
조회수
262
고위험 임산부 의료비 지원 신청서 및 개인정보 제공 동의서

첨부서류
1. 진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함)
2. 입퇴원확인서(질병코드 포함), 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부
3. 주민등록등본 1부
4. 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부
- 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능
5. 지원금 입금계좌통장 사본 1부(지원대상자 명의)
6. 신청인 신분증(본인확인용)

* 3,4번은 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
첨부파일
고위험 임산부 의료비 지원 신청서.hwp
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